Переключиться на мобильную версию

Во что обходится качественная медстраховка

Назад к разделу Страхование
Полисы медицинского страхования с начала 2010 года выросли в цене на 10–20% и, очевидно, будут дорожать и дальше. Однако качество обслуживания по ДМС упало. «Деньги» выяснили, что с этим делать, где и как искать правильного страховщика.
Во что обходится качественная медстраховка

Добровольное медстрахование (ДМС) всегда было дорогим удовольствием. Средняя цена качественной медстраховки (с амбулаторным и стационарным лечением в частных клиниках) составляет от 4 тыс. грн до 12 тыс. грн в год при уровне покрытия от 50 тыс. гривен до 200 тыс. гривен. Но даже такие немаленькие цены не гарантируют от неприятных казусов.

«Меня очень удивило, когда я получила выплату по страховке вдвое меньше ожидаемой. Оказалось, что «благотворительный взнос» в 1000 гривен, который с меня «сняли» в клинике, не входит в перечень компенсируемых затрат. Хотя в компании меня об этом, разумеется, не предупредили», – рассказывает менеджер по набору персонала Ольга Воловичева.

Во время кризиса страховщики стали предельно прижимистыми и пытаются уйти от выплат, нередко перевешивают на клиентов хотя бы часть затрат (например, за более комфортабельную, но и более дорогую палату или за медикаменты). Как поступить в этом случае и как добиться положенных выплат?

Скользкие пункты

Обидно, что очень часто клиенты сами провоцируют такое отношение к себе – когда подписывают договоры ДМС с множеством «скользких» пунктов. Например, в любой медстраховке есть пункты, которые обязывают клиента строго следовать назначениям врача. Опираясь на них, страховщик может обвинить страхователя в самолечении и отказать в выплате. Опасения вызывают и оговорки, запрещающие создавать умышленный риск для ухудшения или осложнения своего здоровья. С одной стороны, страховщик вправе ожидать от клиента бережного отношения к себе, но с другой – к «умышленному риску» можно отнести все что угодно.

«После поездки в Таиланд, о которой я давно мечтал, обострился остеохондроз. Когда я обратился в компанию за помощью, у меня поинтересовались, не переохлаждался ли я в последнее время. Глупостью было сказать, что я летал в страну, где климат довольно сырой. Как оказалось, по показаниям мне вообще запрещены подобные поездки, поэтому причина обострения – моя халатность, а значит, выплаты не будет», – рассказывает директор по продажам Виктор Овчинников.

Вот и приходится «под микроскопом» изучать правила страхования. Ведь далеко не каждый страхователь знает, что правила – «на ступеньку» выше, чем договор.

Но случается, что и сами страхователи создают себе проблемы: например, заболев, человек отправляется к врачу, получает консультацию и рецепт на добрую дюжину лекарств. Однако в итоге выясняется, что денег СК не выплатит, так как в правилах страхования четко прописано: перед обращением в клинику клиент обязан зарегистрировать обращение в ассистирующей компании. И что с того, если в самом договоре этого не отмечено.

Еще одна ловушка – отсутствие в договоре важной информации (но она есть в «Правилах…») об условиях выплат. «Например, в договоре может отсутствовать полная информация о документах, по которым не компенсируются расходы», – рассказывает начальник управления медицинского страхования СК «Омега» Владислав Ярчевский.

Также у многих СК есть требование обязательного медосмотра при заключении страхового договора, обычно оно размещено в «Правилах…». Но даже если страховой агент вдруг «забыл» или попросту умолчал о необходимости пройти медосмотр, то это непременно «вылезет» при попытке получить выплату: если медосмотра не было – в ней откажут. Доказать факт умысла или даже небрежности агента будет практически невозможно.

Как взять свое

Если страховщик говорит: «Будете лечиться там-то и там-то», нужно убедиться, что авторитетные и надежные медучреждения действительно указаны в договоре или в приложениях, являющихся частью этих документов. Либо нужно убедиться в том, что договор содержит оговорку, которая оставляет за страхователем право на выплату при обращении в любую клинику на основании справки с указанием диагноза и срока лечения, а также документов, подтверждающих оплату.

Ведь порой страховщики ведут себя просто вызывающе. Например, отправляют клиента лечиться в клинику, которая вообще не была предусмотрена конкретной программой страхования. «Я согласился на лечение в «левой» клинике, так как, по словам агента, в тех, которые оговорены программой, – вечный перегруз. В итоге я получил не только паршивый сервис, но и отказ в выплате: страховщик «ткнул» мне под нос договор и сказал, что затраты на лечение у «непартнеров» не возмещаются. Вот такие хитрости», – рассказывает фотограф Виктор Попов.

Бывает и так, что СК не хочет платить, потому что затраты на лечение меньше размера франшизы. «Но, согласно Закону «О страховании», франшиза в личных видах страхования не применяется», – объясняет заместитель директора департамента андеррайтинга и методологии по личным видам страхования СК «Наста» Галина Бобырь. Кстати, п. 2 ст. 991 Гражданского кодекса говорит, что компания имеет право отказать в выплате, только если это не противоречит Закону. На основании этого можно уже требовать свои деньги, грозить страховщику судом и обращением в Госфинуслуг.

Как уже было сказано, для отказа в выплате используются также отговорки вроде вины страхователя в наступлении заболевания (по большому счету под это можно подвести любую болезнь, начиная с насморка) или в нечетком следовании назначениям врача (например, как обнаружить лишнюю выпитую таблетку жаропонижающего?). Однако юристы успокаивают: доказать такие факты практически невозможно, и если подобные претензии предъявляются, то это, скорее всего, попытки взять «на испуг».

Нужно учитывать, что отказ в выплате должен быть представлен клиенту в письменном виде, как правило – в течение 3–15 дней с момента получения страховщиком необходимых документов. Нарушение этого условия – фактор, играющий на руку страхователю и позволяющий требовать свое. Например, с помощью жалобы в Госфинуслуг. Таких жалоб страховые компании всерьез побаиваются – они чреваты проверками и приостановкой соответствующих лицензий.

Если уж дело дошло до суда, что ж, компания должна понимать (из исковых требований), что каждый день затягивания приводит к увеличению суммы, подлежащей к уплате страхователю. Дело в том, что обычно в договоре закладывается пеня в размере учетной ставки НБУ (сейчас – 10,25%) на сумму долга за каждый день просрочки. Если этого пункта в договоре нет, то компенсация осуществляется согласно ст. 625 ГКУ – в размере индекса инфляции за все время просрочки и 3% годовых суммы задолженности.

Но судебные тяжбы имеют смысл только в тех случаях, если спорные суммы существенны – иначе все полученные деньги уйдут адвокатам.

Требовать расторжения страхового договора и возврата страховых платежей – не слишком выгодно для страхователя, так как компания при возврате денег, скорее всего, вычтет расходы на ведение дела – около 30% суммы.

Почем медстраховка?

Самая дешевая: платеж – от 300–500 гривен; страховая сумма – 5–7 тыс. гривен; покрытие – неотложная помощь и экстренный стационар; лимит на стоматологию – около 500 гривен.

Средний ценовой класс: платеж – от 3–4 тыс. грн; страховая сумма – до 50–70 тыс. грн; покрытие – «неотложка», амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар; лимит на стоматологию – до 1,5–2 тыс. грн; на медикаменты – около 1–1,5 тыс. грн.

«Элитная»: платеж – от 5–7 тыс. гривен; страховая сумма – до 150–250 тыс. грн; покрытие – «неотложка», амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар, сопровождение беременности, диагностика критических заболеваний, лимиты на стоматологию, медикаменты и профилактику, оздоровление – до 3–5 тыс. гривен.

Что должен содержать «прозрачный» страховой договор ДМС?

- Четкий порядок действий страхователя (порядок обращения к врачу или ассистанс, необходимые для выплаты документы, порядок их оформления и срок подачи).
- Размер лимитов и ограничений, сверх которых страхователь покрывает затраты за свой счет.
- Перечень заболеваний и случаев, которые покрывает договор, а также тех, которые не подпадают под его действие.
- Порядок осуществления страховой выплаты: либо медучреждению, либо на «руки» клиенту.
- Срок осуществления страховой выплаты.
- Оговорку, что страхователь имеет право получать услуги в любой клинике.
- Ответственность страховщика за невыполнение обязательств.
- Отсутствие формулировок, имеющих двоякую трактовку не в пользу страхователя.

Как СК избегают выплат по ДМС?

- Обвиняют страхователя в провоцировании заболевания либо его обострения.

- Закладывают разные формулировки в правилах страхования и договоре.

- Требуют доплаты за более комфортабельный стационар в клинике или за отдельные медикаменты.

- Не конкретизируют, по каким документам не компенсируются затраты.

- «Забывают» провести предварительный медосмотр при продаже полиса.

- Просят оплачивать все из своего кармана, а выплату делают только при подтверждении болезни.

Как может обезопасить себя страхователь?

- Внимательно прочитать договор и правила страхования на предмет несоответствий и «скользких» оговорок.

- Выполнять все указания страхового договора и памятки страхователя.

- Ни в коем случае не поддаваться на уговоры СК, противоречащие договору (лечиться не в «той» клинике или оформлять документы, не оговоренные в полисе).

- Подтверждать документально понесенные затраты (на лекарства, на консультации врачей, на диагностику и прочее).

- Подавать необходимые документы в положенные сроки.

- Следить за своевременным выполнением компанией своих обязательств и фиксировать их нарушения.

Итого

При покупке полиса медстрахования нужно внимательно читать не только договор и приложения к нему, но и правила страхования. А еще скрупулезно собирать все нужные документы при наступлении страхового случая.

Автор: Павел Харламов

Источник: Деньги

Комментариев (2)
Оставляя комментарий, пожалуйста, помните о том, что содержание и тон Вашего сообщения могут задеть чувства реальных людей, непосредственно или косвенно имеющих отношение к данной новости. Пользователи, которые нарушают эти правила грубо или систематически, будут заблокированы.
Полная версия правил
Осталось 300 символов
Отсортировать по дате Вниз
гость  (аноним)  02.07.2010, 10:52
Оценка:  0
гость
авиа черногория от 249 хорватия от 349
(044)2326580
гость  (аноним)  01.07.2010, 20:00
Оценка:  0
гость
Страховка - это хорошо. В этой статье обсуждаются затраты на медикаменты, обследования, палаты повышенной комфортности. А где процент на зароботную плату медперсонала? Пока медперсонал не будет получать достойную плату за свою работу, до тех пор качество обслуживания будет несколько страдать.
Реклама
Реклама
Реклама
Для удобства пользования сайтом используются Cookies. Подробнее здесь