Какие подводные камни медстраховки

С этого года изменился порядок оплаты больничных листов. Теперь мы можем рассчитывать на автоматическое покрытие нетрудоспособности в течение всего 5 дней болезни. За остальными средствами работодатель должен обращаться в Фонд соцстраха, по факту выздоровления сотрудника. Сами деньги начисляются вместе с зарплатой только после рассмотрения заявления специальной комиссией, что удлиняет сроки получения компенсации по нетрудоспособности. Что делать, если заболевание — серьезное, денег на лечение просто не хватает, а до выздоровления можно рассчитывать на выплату только за пять рабочих дней? Такая ситуация делает актуальной медицинскую страховку. Но только в том случае, если ее правильно выбрать. Поэтому мы решили разобраться в подводных камнях таких страховок.

Специалист. «Уточните, включены ли в программу услуги специалистов всех врачебных специальностей, в т.ч. иммунолога, аллерголога, а не только основных направлений медицины», — советует Владимир Вапничий, начальник управления развития региональных продаж личного страхования компании «Оранта».

Анализы. «Частая уловка страховщиков — исключение из программ страхования дорогостоящей диагностики, например, иммунологических исследований, компьютерной или магниторезонансной томографии», — говорит Владимир Вапничий.

Франшиза. Желательно, чтобы договор не предусматривал франшизу — сумму, по которой страховщик освобождается от компенсации. К примеру, при франшизе в 500 грн. и покрытии на 15 тыс. грн, медуслуги в размере 500 грн. оплачивать будете вы. Так как визит врача и ранняя диагностика как раз могут вписаться в сумму в 500 грн, то при первом обращении к врачу страховка может оказаться бессмысленной. «Также обратите внимание на наличие в договоре временной франшизы, т.е. периода с момента начала действия договора до момента получения услуг», — говорит Сергей Кучеренко, директор по добровольному медстрахованию компании «НОВА». Такая временная франшиза может составлять день, неделю или даже месяц. К примеру, купив полис 1 июля, обращаться за услугами страховщика вы можете только с 1 августа.

Хроника. Хронические недуги в стандартных полисах — исключения. Однако нужно заранее, до подписания договора, сообщить компании, что у вас они есть. Иначе если при страховом событии врач обнаружит у вас давнюю болезнь, о которой не была уведомлена компания, и это может стать поводом для отказа в выплате страховки. Попадание хронического заболевания в перечень исключений не означает, что вам откажут в снятии острого приступа. То есть если ваше самочувствие резко ухудшится из-за хронического недуга, страховщик оплатит снятие приступа. Но уже за последующее лечение и плановые процедуры вам, скорее всего, придется платить из собственного кармана. «Обычно под страховым случаем понимаются острые заболевания и обострения хроники, травмы, отравления и другие состояния, требующие оказания медпомощи.

Рекомендую до подписания договора сразу прояснить, что понимается под обострением хронических заболеваний. Желательно, чтобы в договоре было прописано, что компания покрывает заболевание в стадии ремиссии, а не только обострение», — говорит Владимир Вапничный. Даже при хроническом заболевании можно предусмотреть его лечение за счет СК, внеся изменение в договор до его подписания и вычеркнув недуг из перечня исключений. Тогда, допустим, при аллергии СК оплатит не только снятие приступа, но и курс лечения недуга. «В зависимости от тяжести болезни это может повысить стоимость полиса в 2—3 раза», — говорит Лениза Нагорная.

Клиника. Также до подписании договора определите, в каких клиниках будете проходить лечение. «Например, опция «поликлиника» может предусматривать 100-процентное покрытие лечения на базе клиник всех форм собственности — частных, ведомственных, государственных. Или же опция может предусматривать покрытие брендовых клиник только на 70%, или на 50% от страховой суммы», — говорит Галина Бобырь. В приложении к договору должен содержаться перечень лечебных заведений и аптек, в которые может обращаться больной. И чем шире этот список, тем удобнее для клиента.

Цена вопроса

За плату порядка 1000 грн. в год, можно заручиться медицинскими услугами на сумму в 15—25 тыс. грн. — именно столько сегодня составляет страховое покрытие по наиболее доступным программам медицинского страхования, которое продают порядка 30 компаний, причем в каждой действуют несколько вариантов услуг. «Программы страхования отличаются размером страховой суммы, от 25 тыс. до 250 тыс. грн., в рамках которой производится лечение, стоимостью договора — от 1 тыс. до 15 тыс. грн., а также объемом медицинских услуг и категориями медицинских учреждений», — рассказывает Лениза Нагорная, заместитель генерального директора компании «Индиго».

Прежде всего, перед покупкой полиса нужно правильно выбрать тип услуги. Так как под видом медицинского страхования существуют несколько совершенно разных по сути продуктов. Первый — страхование на случай болезни. «Это страхование предполагает выплату денег при несчастном случае или заболевании сложными недугами, такими как туберкулез», — говорит директор группы «Дедал» Ибрагим Габидулин. При этом СК не оплачивает визиты к врачу или лечение, а только выплачивает компенсацию по факту подтверждения заболевания.

Второй вид — страхование медицинских расходов, которое также предусматривает не оплату услуг врача, а компенсацию денег, потраченных человеком на лечение. «При подобных договорах у клиента могут возникать сложности с получением возмещения, из-за неточности оформления медицинских и финансовых документов. Причины могут быть разные. То на медицинских документах печати нет, то нет кассового чека, то медикаменты выписаны прямо на листочках», — объясняет Галина Бобырь, заместитель директора департамента андеррайтинга компании «Наста».

Третий вид — непосредственно добровольное медицинское страхование, при котором за лечение с самого начала платит СК. Главное преимущество такой услуги — в том, что за большинство врачебных сервисов вы вообще не платите — их автоматически покрывает страховка.

Страховая компания оплачивает не все услуги в полном объеме. Основные ограничения предусмотрены по медикаментам и стоматологии. Так, при страховой сумме в 25 тыс. грн. лимит по стоматологии может составлять 1000 грн, по лекарствам – 2000 грн.

Автор: Николай Заславский

Источник: Сегодня